ОБРАЗЕЦ.

                                                                       города (области)

                                                                       Истец:_____________________________

                                                                            (ФИО, ИНН, паспорт или СНИЛС, адрес регистрации)

                                                                      Ответчик: ________________________________

                                                                            (ФИО, ИНН, паспорт или СНИЛС, адрес регистрации)

                                          ИСКОВОЕ  ЗАЯВЛЕНИЕ

   о возмещении   материального ущерба и морального вреда.

В  производстве  ___________  суда  находится уголовное дело по обвинению

________(ФИО обвиняемог________________ в преступлении,   предусмотренном  

___________________________________.

 (указать часть и статью УК РФ)

         Данным преступлением, мне  причинен материальный  ущерб в  сумме

__________ руб., ______________________________________________,  который

исчисляется  из следующего_________________(привести расчет ущерба, указать

_____________________________.

подтверждающие документы)

      Указанными неправомерными действиями мне были  причинены

физические и нравственные страдания, которые  выразились в:________________

___________________ (указать: переживания, боль и т. д.)

Причиненный  мне  моральный вред я оцениваю в сумме ____________ руб.        

 На основании изложенного и в соответствии со ст. 44 УПК РФ

                                                  ПРОШУ:

1.      Признать меня __________ (ФИО)  гражданским истцом.

2.      Взыскать с ответчика в мою пользу материальный  ущерб в сумме ________ руб.,

и  в счет возмещения  морального  вреда ___________ руб.

Приложения:

1.        Документы, подтверждающие размер материального ущерба (справки, счета, калькуляция, и т.д.).

2.        Медицинские документы, подтверждающие  физические страдания.

     Дата

                                                                                                                                             Подпись